Carta publicada en la revista HEMATOLOGÍA Volumen 18 nº 3: 281 Septiembre-Diciembre 2014 en referencia a la nota publicada por Infobae el 05/11/2014 “Trombofilia: el diagnóstico a tiempo puede salvar embarazos”

Buenos Aires, 27 de noviembre de 2014

Señor Director: El tema de las complicaciones obstétricas es muy doloroso para las familias que las han sufrido, quienes comprensiblemente buscan identificar y tratar las causas para lograr un embarazo exitoso en el futuro. Desde el punto de vista médico es un tema complejo ya que son muchos los factores que pueden ocasionar estas complicaciones y en algunos casos, no es posible determinar una causa. Los abajo firmantes, en nuestra calidad de médicos hematólogos especialistas en Hemostasia y Trombosis, consideramos oportuno aportar algunas aclaraciones a la nota publicada el 5 de noviembre próximo pasado:

1- En la evaluación de una mujer que ha sufrido una pérdida de embarazo, son fundamentales la historia personal, los antecedentes ginecológicos y obstétricos y la historia familiar. Los problemas genéticos, hormonales, infecciosos y anatómicos, son la causa de la mayoría de las pérdidas de embarazos tempranos. El criterio para estudiar trombofilia no es “la pérdida de dos embarazos consecutivos”: debe evaluarse a cada paciente individualmente, con su historia y los datos de cada embarazo perdido.

2- El término “trombofilia” engloba una serie de trastornos de la coagulación que predisponen a mayor riesgo de trombosis venosa principalmente. Dichos trastornos tienen diferente frecuencia en la población y diferente “poder” para causar trombosis. No se conoce aún si esa división puede aplicarse a los problemas obstétricos. De hecho, las trombofilias hereditarias que son las más trombogénicas (pero afortunadamente las más raras), no han demostrado ser causantes de ciertas complicaciones obstétricas, como la preeclampsia, parto prematuro, o de fallas de implantación o pérdidas embrionarias en humanos. El estudio de trombofilia no tiene valor predictivo sobre la evolución del embarazo. La mayoría de las mujeres con trombofilia ignora que la tienen y cursan embarazos no complicados. Para decidir qué beneficio le ofrecerá a una mujer la detección de trombofilia es necesario evaluar a cada paciente individualmente, en conjunto con el médico obstetra. Además, es necesario considerar el impacto psicológico del rótulo “trombofilia” en mujeres jóvenes y sanas.

Ninguna sociedad científica nacional o internacional de Ginecología y Obstetricia, Medicina Reproductiva o Hematología recomienda la búsqueda rutinaria de trombofilia. Sugerir que 16 o cualquier número de determinaciones de laboratorio son suficientes para resolver un problema tan complejo es simplificar el acto médico, corriendo incluso el riesgo de que otros problemas de salud pasen inadvertidos o no sean suficientemente valorados.

3- Con respecto al costo-beneficio de una conducta médica, surge de la publicación que la limitación estaría dada por el costo de los estudios y que si fuera cubierto por ley, ayudaríamos a muchas mujeres y niños. Se debe aclarar que cuando un paciente es evaluado por un especialista en Hematología y necesita un estudio de trombofilia, obras sociales y prepagas atienden la necesidad del paciente incluyendo los estudios que hagan falta, sin necesidad de recursos extraordinarios. El hallazgo de una trombofilia no justifica automáticamente una conducta terapéutica con drogas antitrombóticas. En estas circunstancias todo tratamiento implica tratar dos pacientes, madre y bebé. Debe tenerse en cuenta que ningún tratamiento está exento de complicaciones, en ocasiones graves. La heparina actúa a través de múltiples mecanismos y si se espera algún beneficio por su uso en un nuevo embarazo, es un tema que deberá explicitarse individualmente con la pareja afectada, aclarando que en ningún caso podrán asegurarse los resultados positivos deseables.

Dra. Lucía Celebrin, Dr. José Ceresetto, Dra. Cecilia Colorio, Dr. Daniel Fassi, Dr. José Luis Fedele, Dr. Hugo Ferro, Dra. María del Carmen Gallo, Dra. Carla Giumelli, Dra. Beatriz Grand, Dr. Jorge Korin, Dr. Alberto Maneyro, Dra. Susana Meschengieser, Dra.Diana Penchasky, Dra. Dolores Puente, Dra. Andrea Rossi, Dra. Analía Sánchez Luceros, Dr. Luis Xavier,

Dra. Patricia Casais. Presidente, Grupo Cooperativo Argentino de Hemostasia y Trombosis

Dr. Miguel Castro Ríos. Presidente, Sociedad Argentina de Hematología

Fuente:  http://www.sah.org.ar/revista/numeros/vol.18n.3.281.pdf

Lógicamente, nunca falta el entorno: familiares, compañeros de trabajo y amigos que preguntan (y opinan), y vos intentás traducir un montón de palabras difíciles que te dijo tu médico: ehh bue… me dijo que tengo que hacerme “una asistida” , ah no, era.. ehmm:  una “inseminación in vitro”, no no… una fertilización intrauterina. mmmno, no era así creo…

Bueno, paremos las rotativas, mejor mostrales este post:

Los Tratamientos de Reproducción Asistida se dividen según sea su complejidad  baja o alta. Es decir, si podemos lograr que la fertilización del óvulo se produzca dentro del cuerpo de la mujer  será un tratamiento de Baja complejidad y si la formación del embrión debe ser en el laboratorio, estaremos hablando de uno de Alta complejidad.

Tratamientos de Baja complejidad:

Tu médico te dice que para embarazarte, van a necesitar “un empujoncito” y que en tu caso se puede empezar por el primer escalón: los tratamientos de baja complejidad:

Si esta fue la propuesta, quiere decir que no hay un problema severo que impida el embarazo, sólo se trata de aumentar las chances mediante un tratamiento que aumente la posibilidad de fecundación del óvulo.

Esto puede ocurrir en mujeres que no ovulan normalmente y necesitan medicación para inducir su ciclo, o si hubiera alguna alteración leve en el espermograma. Eso si, es importante asegurarse previamente mediante una histerosalpingografía, que al menos una de las trompas de Falopio está permeable, es decir que no hay obstrucción que impida el encuentro entre el espermatozoide y el óvulo.

Entonces, los tratamientos de Baja complejidad,  son las técnicas de Reproducción Asistida en donde la fertilización se produce en la trompa de Falopio.

Suele indicarse una estimulación ovárica previa, para obtener más óvulos disponibles y aumentar así las chances de embarazo. La estimulación ovárica debe ser controlada por el médico para evitar una respuesta ovárica excesiva, es decir una cantidad inadecuada de óvulos disponibles, que propicien un embarazo múltiple.

Relaciones programadas

Si la mujer es joven, pueden intentarse unos ciclos de relaciones programadas.

Normalmente, las mujeres producen un solo óvulo por ciclo menstrual. El objetivo de este tratamiento es producir mayor cantidad de óvulos mediante medicación (estimulación ovárica), para incrementar la posibilidad de embarazo y asesorar acerca del momento óptimo para mantener relaciones sexuales.

Inseminación intrauterina

Consiste en la introducción de una cánula a través del cuello uterino con el fin de depositar el semen mejorado (con un procedimiento de selección de los mejores espermatozoides llamado swim-up) en el interior de la cavidad uterina, y cercano a las trompas. Esto se realiza en el momento de la ovulación, que es programada por el médico, y suele acompañarse también de una estimulación ovárica.

Estos tratamientos aproximan la chance de embarazo de la pareja subfértil a la misma posibilidad de embarazo por ciclo del 15-20% que tienen las parejas que no tienen dificutades para concebir.

En el próximo post: Tratamientos de Alta Complejidad.

Dra. Sandra Miasnik

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1. Cómo funcionan los ovarios?

2. El semen es normal?

3. Las trompas de Falopio son permeables?

1. Para analizar la función ovárica, además de tener en cuenta la edad de la paciente, los estudios a solicitar son:
• Perfil hormonal basal: FSH, LH y estradiol, prolactina y la hormona tiroidea TSH (la extracción de sangre debe realizarse entre el 2° y 4° día del ciclo menstrual), en algunos casos puede agregarse hormona antimülleriana. Si queremos saber si ese ciclo fue ovulatorio, se puede  evaluarse además la hormona progesterona entre el día 20 y 22 del ciclo.

• Ecografía transvaginal con conteo de folículos antrales: Esta ecografía permite evaluar la cantidad de folículos presentes en el comienzo del ciclo menstrual, esto representa la reserva ovárica, es decir, la cantidad de folículos presentes al iniciar cada ciclo (los folículos son las estructuras que almacenan cada óvulo durante su maduración). Si bien, en condiciones normales se ovula un óvulo por mes, durante los primeros días del ciclo menstrual comienzan a desarrollarse varios folículos, para luego seleccionarse uno que será el que almacene el óvulo maduro que se ovulará en ese período.

2. El espermograma debe evaluar la cantidad de los espermatozoides, si su movilidad es suficiente y determinar cuál es el porcentaje de espermatozoides normales con respecto a su morfología (forma y aspecto).

3. La histerosalpingografía es el estudio de imágenes de elección para determinar si las trompas de Falopio son permeables o sufren de alguna obstrucción o tironeamiento que pudieran impedir la captación del óvulo por parte de la misma. Además, este estudio es útil para evaluar la cavidad uterina y descartar la presencia de pólipos y miomas presentes en el interior del útero.

Cabe agregar que en un 15% de los casos, estos estudios resultan normales por lo cual no logramos encontrar causa alguna que justifique la infertilidad, esto es denominado ESCA (esterilidad sin causa aparente). Esto no necesariamente significa que no exista un motivo, sino que este no puede identificarse con los estudios básicos.

Dra. Sandra Miasnik

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La edad de la mujer es muy importante en cuanto a su potencial reproductivo, por lo tanto se sugiere la consulta al especialista en Reproducción una vez completado 1 año de búsqueda para las menores de 35 años, y luego de 6 meses en mayores de esta edad.

Las parejas con causa conocida deben acercarse a la consulta cuanto antes, independientemente del tiempo transcurrido.

Hoy en día, la maternidad suele verse postergada por diferentes motivos, siendo actualmente la edad promedio del primer embarazo de 30 años. Vale aclarar que la fertilidad femenina disminuye con la edad y que a partir de los 37 o  38 años esta curva declina abruptamente dificultando la concepción y aumentando la probabilidad de alteraciones genéticas en los embriones. Esto es debido a la disminución de la calidad de los óvulos a medida que pasa el tiempo.

Dado que para que se produzca la fecundación, el óvulo y el espermatozoide deben poder encontrarse en la trompa de Falopio, al explorar las causas de la infertilidad debemos hacernos básicamente 3 preguntas:

• Cómo funcionan los ovarios?
•Las características de los espermatozoides son las adecuadas en cuanto a su concentración, movilidad y forma?
• Las trompas de Falopio son permeables o están obstruídas?

Según la respuesta a estas preguntas, la edad de la paciente y el tiempo de infertilidad se evaluará el tratamiento a seguir.

En aproximadamente un 15% de los casos no se encuentra, mediante los estudios básicos, causa alguna que justifique la infertilidad, esto es denominado ESCA (esterilidad sin causa aparente).

En el próximo post, les contaré cuáles son los estudios  que se deben realizar para buscar el diagnóstico y eventualmente decidir su tratamiento.

Dra. Sandra Miasnik

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