Carta publicada en la revista HEMATOLOGÍA Volumen 18 nº 3: 281 Septiembre-Diciembre 2014 en referencia a la nota publicada por Infobae el 05/11/2014 “Trombofilia: el diagnóstico a tiempo puede salvar embarazos”

Buenos Aires, 27 de noviembre de 2014

Señor Director: El tema de las complicaciones obstétricas es muy doloroso para las familias que las han sufrido, quienes comprensiblemente buscan identificar y tratar las causas para lograr un embarazo exitoso en el futuro. Desde el punto de vista médico es un tema complejo ya que son muchos los factores que pueden ocasionar estas complicaciones y en algunos casos, no es posible determinar una causa. Los abajo firmantes, en nuestra calidad de médicos hematólogos especialistas en Hemostasia y Trombosis, consideramos oportuno aportar algunas aclaraciones a la nota publicada el 5 de noviembre próximo pasado:

1- En la evaluación de una mujer que ha sufrido una pérdida de embarazo, son fundamentales la historia personal, los antecedentes ginecológicos y obstétricos y la historia familiar. Los problemas genéticos, hormonales, infecciosos y anatómicos, son la causa de la mayoría de las pérdidas de embarazos tempranos. El criterio para estudiar trombofilia no es “la pérdida de dos embarazos consecutivos”: debe evaluarse a cada paciente individualmente, con su historia y los datos de cada embarazo perdido.

2- El término “trombofilia” engloba una serie de trastornos de la coagulación que predisponen a mayor riesgo de trombosis venosa principalmente. Dichos trastornos tienen diferente frecuencia en la población y diferente “poder” para causar trombosis. No se conoce aún si esa división puede aplicarse a los problemas obstétricos. De hecho, las trombofilias hereditarias que son las más trombogénicas (pero afortunadamente las más raras), no han demostrado ser causantes de ciertas complicaciones obstétricas, como la preeclampsia, parto prematuro, o de fallas de implantación o pérdidas embrionarias en humanos. El estudio de trombofilia no tiene valor predictivo sobre la evolución del embarazo. La mayoría de las mujeres con trombofilia ignora que la tienen y cursan embarazos no complicados. Para decidir qué beneficio le ofrecerá a una mujer la detección de trombofilia es necesario evaluar a cada paciente individualmente, en conjunto con el médico obstetra. Además, es necesario considerar el impacto psicológico del rótulo “trombofilia” en mujeres jóvenes y sanas.

Ninguna sociedad científica nacional o internacional de Ginecología y Obstetricia, Medicina Reproductiva o Hematología recomienda la búsqueda rutinaria de trombofilia. Sugerir que 16 o cualquier número de determinaciones de laboratorio son suficientes para resolver un problema tan complejo es simplificar el acto médico, corriendo incluso el riesgo de que otros problemas de salud pasen inadvertidos o no sean suficientemente valorados.

3- Con respecto al costo-beneficio de una conducta médica, surge de la publicación que la limitación estaría dada por el costo de los estudios y que si fuera cubierto por ley, ayudaríamos a muchas mujeres y niños. Se debe aclarar que cuando un paciente es evaluado por un especialista en Hematología y necesita un estudio de trombofilia, obras sociales y prepagas atienden la necesidad del paciente incluyendo los estudios que hagan falta, sin necesidad de recursos extraordinarios. El hallazgo de una trombofilia no justifica automáticamente una conducta terapéutica con drogas antitrombóticas. En estas circunstancias todo tratamiento implica tratar dos pacientes, madre y bebé. Debe tenerse en cuenta que ningún tratamiento está exento de complicaciones, en ocasiones graves. La heparina actúa a través de múltiples mecanismos y si se espera algún beneficio por su uso en un nuevo embarazo, es un tema que deberá explicitarse individualmente con la pareja afectada, aclarando que en ningún caso podrán asegurarse los resultados positivos deseables.

Dra. Lucía Celebrin, Dr. José Ceresetto, Dra. Cecilia Colorio, Dr. Daniel Fassi, Dr. José Luis Fedele, Dr. Hugo Ferro, Dra. María del Carmen Gallo, Dra. Carla Giumelli, Dra. Beatriz Grand, Dr. Jorge Korin, Dr. Alberto Maneyro, Dra. Susana Meschengieser, Dra.Diana Penchasky, Dra. Dolores Puente, Dra. Andrea Rossi, Dra. Analía Sánchez Luceros, Dr. Luis Xavier,

Dra. Patricia Casais. Presidente, Grupo Cooperativo Argentino de Hemostasia y Trombosis

Dr. Miguel Castro Ríos. Presidente, Sociedad Argentina de Hematología

Fuente:  http://www.sah.org.ar/revista/numeros/vol.18n.3.281.pdf

Los Tratamientos de Alta complejidad: FIV (Fertilización in vitro) / ICSI (inyección intracitoplasmática de espermatozoides) son los tratamientos en donde la fertilización del óvulo se realiza en el laboratorio.

En algunos casos en donde el motivo de la infertilidad es más severo , como por ejemplo una disminución importante de la movilidad y de la cantidad de espermatozoides o la obstrucción de ambas trompas de Falopio, y no se aplica para realizar tratamientos de baja complejidad, la indicación médica será la realización de FIV y/o ICSI.

video cortesía de Laboratorios Merck Serono

video cortesía de Laboratorios Merck Serono

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1. Cómo funcionan los ovarios?

2. El semen es normal?

3. Las trompas de Falopio son permeables?

1. Para analizar la función ovárica, además de tener en cuenta la edad de la paciente, los estudios a solicitar son:
• Perfil hormonal basal: FSH, LH y estradiol, prolactina y la hormona tiroidea TSH (la extracción de sangre debe realizarse entre el 2° y 4° día del ciclo menstrual), en algunos casos puede agregarse hormona antimülleriana. Si queremos saber si ese ciclo fue ovulatorio, se puede  evaluarse además la hormona progesterona entre el día 20 y 22 del ciclo.

• Ecografía transvaginal con conteo de folículos antrales: Esta ecografía permite evaluar la cantidad de folículos presentes en el comienzo del ciclo menstrual, esto representa la reserva ovárica, es decir, la cantidad de folículos presentes al iniciar cada ciclo (los folículos son las estructuras que almacenan cada óvulo durante su maduración). Si bien, en condiciones normales se ovula un óvulo por mes, durante los primeros días del ciclo menstrual comienzan a desarrollarse varios folículos, para luego seleccionarse uno que será el que almacene el óvulo maduro que se ovulará en ese período.

2. El espermograma debe evaluar la cantidad de los espermatozoides, si su movilidad es suficiente y determinar cuál es el porcentaje de espermatozoides normales con respecto a su morfología (forma y aspecto).

3. La histerosalpingografía es el estudio de imágenes de elección para determinar si las trompas de Falopio son permeables o sufren de alguna obstrucción o tironeamiento que pudieran impedir la captación del óvulo por parte de la misma. Además, este estudio es útil para evaluar la cavidad uterina y descartar la presencia de pólipos y miomas presentes en el interior del útero.

Cabe agregar que en un 15% de los casos, estos estudios resultan normales por lo cual no logramos encontrar causa alguna que justifique la infertilidad, esto es denominado ESCA (esterilidad sin causa aparente). Esto no necesariamente significa que no exista un motivo, sino que este no puede identificarse con los estudios básicos.

Dra. Sandra Miasnik

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Pero bueno, una vez superada la incertidumbre inicial, el “nopuedeser”, el “si me relajo tal vez”… asomamos la cabeza y nos damos cuenta que, tal vez no será de la manera que pensábamos que sería pero, definitivamente,  lo que sabemos seguro es que queremos un hijo y que aunque el camino sea un poco más largo o más tedioso,  si el objetivo es claro y deseado vamos a poder lograrlo.

Soy médica ginecóloga, me dedico a la medicina reproductiva desde hace 10 años y hace casi 5 me tocó ser además paciente. Paciente de paciencia, porque esa es la primer virtud que hay que tener cuando de infertilidad se trata, y paciente como usuaria de la medicina.

Si, el famoso “en casa de herrero, cuchillo de palo” me describía en pinta.  Fue duro convivir el día a día del consultorio con la identificación permanente, con el  escuchar las historias de mis pacientes y hacerlas mías, con la emoción enorme de cada positivo logrado y la frustración profunda cuando no lo conseguíamos. Fueron tiempos de programas truncos y postergados, largos meses divididos cada uno en dos mitades: la previa, la ansiedad de la llegada del día D (a ver si esta vez se nos daba) y la zozobra posterior hasta la incertidumbre, la desilusión, el volver a empezar. Y así fue como, varios tests de rayitas solitarias más tarde,  la doctora se convirtió en paciente.

Y de pronto, me vi del otro lado de la camilla, estaba viviendo en carne propia mi propio tratamiento. Sinceramente, mis expectativas eran bajas, tanto que tarde más de una semana luego de la fecha indicada, en notar que Julián ya estaba creciendo en mi panza. Hoy Julián está por cumplir 4 años y cada vez que lo miro me recuerda que todo valió la pena.

Gracias Adriana Grabia, Caro Boggino y Florencia Nodar  mis  hadas madrinas que me ayudaron con su expertice técnica,  y por supuesto a mi esposo Fernando que  estuvo palmo a palmo.

Ellos me acompañaron en ese momento de inmenso aprendizaje. Aprendizaje desde lo personal, al descubrir que siempre se puede y que sólo hay que creer muy fuerte y en voz alta,  y desde lo profesional, ya que mi experiencia me sirvió para entender aún más a mis pacientes.

Bienvenidos a mi primer post.

Dra. Sandra Miasnik

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